MODULO ISCRIZIONE
ESAMI PASSAGGIO DI GRADO
Presentarsi con pass. sportivo FIKBMS in corso di validità e documento d'identità il giorno dell'esame.
Il sottoscritto
Nato a
Prov
Il gg/mm/aaaa
Residente a
cap
Prov
E-mail
Tel o Cell.
Tess. Fikbms no
Iscrittto. alla Soc.tà
Id Società
E-mail Società
Tel.
CHIEDE DI ESSERE AMMESSO ALL'ESAME PER LA DISCIPLINA SPORTIVA
Point fighting
Light contact
Kick light
Full contact
Low kick
K1 rules
MMA
Per il grado tecnico:
Cintura nera I grado
Cintura nera II grado
Cintura nera III grado
Cintura nera IV grado
Cintura nera V grado
A (Luogo esame):
Il (Data esame)
QUOTE ESAMI DA VERSARE IN LOCO
ESAME I GRADO 50 euro
ESAME II GRADO 70 euro
ESAME III GRADO 90 euro
ESAME IV GRADO 110 euro
ESAME V GRADO 130 euro
Data
Il Richiedente
Inserire il nome del Richiedente da firmare dopo la stampa del modulo
.
l sotto scritto acquisite le informazioni di cui al D. Lgs 196/2003 Testo Unico sulla Privacy, conferisce il proprio consenso al trattamento dei dati personali contenuti nella scheda di iscrizione e tesseramento FIKBMS con le modalità sopra descritte ed inoltre conferisce alla fikbms il prorpio cosenso alla diffusione e alla comunicazine dei propri dati agli organi fikbms e per le affinità federali. Consenso
SI
NO
Il sottoscritto dichiara di essere regolarmente iscritto alla fikbms per l'anno in corso e di essere in possesso delle certificazioni medico-sanitarie richieste dai regolamenti e dalle leggi vigenti. Consenso
SI
NO
A SEGUITO DI CONFERMA CON IL TASTO "INVIA" PARTIRA' LA STAMPA DEL FORM CHE DOVRA' ESSERE PRESENTATO AL MOMENTO DELL'ESAME.